Reducir la inmunosupresión para evitar la aparición de infecciones víricas o bacterianas o la mayor vulnerabilidad a desarrollar cáncer en los pacientes trasplantados no siempre logra el efecto beneficioso deseado. Al contrario, una miniminización excesiva de este tratamiento tiene consecuencias graves, como el rechazo mediado por anticuerpos anti-HLA.
De hecho, hasta un 30 por ciento de los pacientes recibe inmunosupresión insuficiente, según especifica David Rush, director del Programa de Trasplante Renal para Adultos de la Universidad de Manitoba (Canadá), que ha participado en la tercera Reunión Detecta sobre Rechazo Humoral, organizada en Madrid por Astellas Pharma con el aval de la Sociedad Española de Trasplantes (SET).
A la tendencia de los profesionales a reducir la dosis para evitar los efectos adversos de los inmunosupresores, se une la falta de adherencia terapéutica por parte de los pacientes, por lo que urgen métodos diagnósticos no invasivos en sangre u orina que permita determinar si el nivel de inmunosupresión del paciente es adecuado y logra un equilibrio para no excederse hasta el punto de crear efectos adversos graves, ni fallar por defecto, abocando al paciente al riesgo de desarrollar anticuerpos que conduzcan a la pérdida del injerto.
Rush explica que en la actualidad realizan biopsia de procoloco en tiempos predeterminados sin necesidad de que haya indicación clínica —es decir, aunque el órgano funcione adecuadamente—. Desde su experiencia, centrada en trasplante renal, esta técnica permite identificar al porcentaje de pacientes que no está perfectamente inmunosuprimido y tiene rechazos subclínicos en el riñón, si bien trabajan en el desarrollo de pruebas menos invasivas, pues la biopsia no está exenta de riesgos y no se puede realizar con frecuencia.
A este respecto, Manuel Arias, presidente de la SET, señalaba que, si hasta hace poco el seguimiento de si había respuesta por anticuerpos “no era fácil”, desde hace pocos años existen métodos más complejos de determinación de anticuerpos más sensibles, tipo Luminex, que facilitan este estudio después del trasplante.
En la actualidad, David Rush defiende que el régimen inmunosupresor más eficaz es el formado por tacrolimus, micofenolato y prednisona.
“Hemos comprobado en las biopsias de protocolo que la inflamación, que media el rechazo subclínico, es mucho menos frecuente con este régimen que con otros tratamientos anteriores”, declara. Un motivo por el que en la actualidad el 90 por ciento de las personas trasplantadas en Estados Unidos recibe este tratamiento.
El mismatch entre donante y receptor
Por otro lado, Rush enfatiza otro factor que debe marcar la elección del tratamiento, que es el mismatch de los antígenos HLA de clase 2, causa de incompatibilidad entre el donante y el receptor. Si hay disparidad, se sabe desde el momento del traplante, y en estos pacientes Rush considera contraindicado minimizar la inmunosupresión.
“Tenemos buenos fármacos, pero no se puede seguir minimizar la inmunosupresión como lo hacíamos hasta ahora, de forma indiscriminada; hay que hacerlo a medida del paciente, en función de su riesgo”, concluye.
Otra de las nuevas aproximaciones se centra en los linfocitos B, productores de los anticuerpos anti-HLA. Como señala Rush, éstos requieren la ‘ayuda’ de los linfocitos T, por lo que la supresión de los T parece buena estrategia para frenar o prevenir el rechazo.
